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暴力行為等相談窓口

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暴力行為等相談窓口

    相談者について

    相談者の氏名（漢字）

    ※必ず実名で入力してください。

    相談者の氏名（フリガナ）

    ※必ず実名で入力してください。

    相談者の年齢

    歳

    本協会における相談者の地位

    相談者と被害者との関係性

    ※その他を選択された方は、具体的な関係性を入力してください。

    相談者の住所

    郵便番号

    都道府県名

    市区町村・番地・マンション名など

    相談者の電話番号

    相談者のメールアドレス

    相談者のメールアドレス（確認用）

    被害者について

    被害者の氏名（漢字）

    ※必ず実名で入力してください。

    被害者の氏名（フリガナ）

    ※必ず実名で入力してください。

    被害者の性別

    被害者の所属等

    行為者について

    行為者の氏名（漢字）

    ※必ず実名で入力してください。

    行為者の氏名（フリガナ）

    ※必ず実名で入力してください。

    行為者の性別

    本協会における行為者の地位

    行為者の当協会以外の所属団体等

    被害内容について

    被害概要

    ※日時・場所等具体的に記載してください

    被害区分

    個人情報取扱に関する被害者の同意について

    ※団体や行為者、関係者に対する情報開示の可否又は開示可能部分等の範囲を入力してください。

    要望等

    その他団体、機関等への相談について

    ※本会相談窓口以外にも相談をされている場合は、相談先を入力してください。